CASO CLÍNICO 03
IDENTIFICAÇÃO: H.P.D., sexo masculino, 61 anos, pardo, casado, aposentado (empresário), natural e residente em Governador Valadares.
QUEIXA PRINCIPAL: ‘’dor na barriga’’
HDA: Paciente relata dor abdominal contínua em quadrante inferior esquerdo, com irradiação para região suprapúbica e dorsal. Dor do tipo cólica, de intensidade moderada, há 48h, acompanhada de febre, náuseas, vômitos e anorexia. Dor aliviada com a evacuação e agravada com a ingestão de alimentos. Paciente relata ainda alteração de hábito intestinal com constipação recorrente. Relata um episódio semelhante anteriormente.
AE: Nega outros sinais e sintomas
HPP: Hipertenso em uso de captopril. Nega Diabetes Mellitus, dislipidemias e internações prévias. Relata uso exacerbado de AINES.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai é hipertenso e mãe diabética. Filhos e esposa saudáveis.
HÁBITOS DE VIDA: Alimentação pobre em fibras, rica em lipídeos e carne vermelha. Sedentário. Nega etilismo. Tabagista (10 anos/maço). Boas condições socioeconômicas.
EXAME FÍSICO:
REG, fácie de sofrimento, consciente e orientado no tempo e espaço, hidratado, hipocorado 1+/4+, acianótico, anictérico, atitude ativa com dificuldade de deambular devido dor abdominal, movimentos involuntários ausentes, febril (TA=38,5º), ausência de alterações em pele e fâneros.
AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente. FR = 20 irpm
ACV: Ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas e intervalos sistólico e diastólico silenciosos. FC = 100 bpm. PA = 140 x 90
ABDOME: Encontra-se distendido. Ausência de circulação colateral e cicatrizes. Ruídos hidroaéreos hipoativos. Dor à palpação superficial da fossa ilíaca esquerda e hipogástrio. Dor à descompressão brusca do quadrante inferior esquerdo.
MMSS e MMIIs: sem alterações.
EXAMES LABORATORIAIS:
Hemácias: 4,3 milhões/mm³ (VR: 4,5-6,1)
Ht: 34.2% (VR:35-45%)
Hb: 11.8% (VR:12-16)
Leucócito: 14.860 (4.500-11.000)
Plaquetas: 159.000/mm³ (VR:150.000-450.000)
PCR: 30 mg/L (VR: 5mg/L)
Ureia: 34,7 mg/dL (VR:15-45mg/dL)
Creatinina: 0,8 mg/dL (VR: 0,6-1,2)
Sódio: 134 mEq/L (VR: 135-145mEq/L)
Potássio: 3,8 mEq/L (VR: 3,5-4,5 mEq/L)
