CASO CLÍNICO 02
Paciente G.D.E, masculino, 32 anos, é admitido na emergência do hospital Municipal de Governador Valadares apresentando dores muito fortes na barriga e febre.
HDA: Paciente relata que há 4 meses vem apresentando, esporadicamente, episódios de dor tipo cólica, súbita e autolimitada em quadrante superior direito (QSD), corriqueiramente após alimentação gordurosa. Relatou icterícia leve nos últimos dias. Há 24 horas, refere dor progressiva, de forte intensidade (4+/5+) em QSD, acompanhada de febre aferida de 38°C, náuseas e vômitos. Relatou uso de paracetamol para o quadro álgico e febril (2x ao dia), sem melhora do quadro.
História alimentar importante, com grande ingesta de alimentos ricos em gordura, como frituras, carne vermelha (churrasco), e baixo consumo de legumes, frutas e fibras.
História familiar positiva para litíase biliar em irmã mais velha (29 anos).
EXAME FÍSICO:
Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, agitado, com fácies álgica, lúcido, orientado no tempo e no espaço, hipocorado (2+/5+), ictérico, hipohidratado (2+/5+), febril, deambulando, atitude e postura compatíveis com quadro de dor em região abdominal (tronco fletido, mãos na barriga, com certa dificuldade em deambular). Pele e fâneros sem alterações.
Sinais Vitais:
FC: 92 bpm, FR: 23irpm, PA: 100x70 mm/Hg, T. axilar: 38,5°C.
Dados antropométricos:
Peso: 86kg. Altura: 1,75m.
IMC: 28kg/m2
Cabeça e pescoço: fácies álgica, esclera um pouco amarelada (2+/5+) e mucosa oral normocorada, hidratada, sem demais alterações. Ausência de linfonodos palpáveis.
Ap. Respiratório: murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios. Elasticidade, expansibilidade e FTV sem alterações.
Ap. Cardiovascular: ictus cordis não palpável nem visível. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas normofonéticas sem sopros.
Abdome: abdome flácido, sem abaulamentos ou retrações. Ausência de cicatrizes ou demais alterações de pele. Peristalse presente.
Dor á palpação superficial e profunda com sinais de irritação peritoneal, notadamente em QSD com Sinal de Murphy positivo. Timpânico a percussão, com espaço de Traube livre.
Resultado do ultrassom:
Imagem ultrassonográfica evidenciando espessamento da parede da vesícula biliar em 6mm, apresenta imagens esféricas, hiperecogênicas, som sombra acústica posterior, sugestivo de litíase.
