COLECISTITE: Exames complementares
Na semana passada apresentamos as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da COLECISTITE, (clique aqui para acessar) um quadro de abdome agudo inflamatório extremamente freqüente nas alas cirúrgica e de emergência dos hospitais.
O diagnóstico é essencialmente clínico, porém exames laboratoriais e de imagem podem ser úteis para confirmação e diagnóstico diferencial.
EXAMES LABORATORIAIS:
Quanto aos exames laboratoriais, o hemograma apresenta leucocitose com desvio para esquerda, o hepatograma está alterado com elevação das transaminases e fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase.
A hiperbilirruminemia pode ser devido a compressão extrínseca pelo processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para o colédoco e obstruí-lo. Ja hiperamilasemia pode ocorrer pela obstrução do ducto pancreático levando a pancreatite concomitante.
EXAMES DE IMAGEM:
O diagnóstico e o acompanhamento imagiológico das doenças biliares baseia-se na ultrassonografia, na tomografia computadorizada, na ressonância magnética e na cintilografia.
O ultrassom mantém-se como o exame de escolha na avaliação inicial das doenças biliares agudas, devido a sua facilidade de execução, ampla disponibilidade e grande acurácia no diagnóstico da colecistite aguda.
ULTRASSONOGRAFIA:
A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de alterações que não são visíveis ao exame físico, além de possibilitar uma classificação. É considerado o exame padrão “ouro” para diagnóstico de colecistite.
Tem alta sensibilidade para detecção de cálculos e o espessamento da parede que é anormal quando maior que 4mm. Também pode ser observado ao exame a presença de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdome na topografia da mesma com o transdutor e o paciente queixa dor intensa.
Figura 1 - Colecistite Aguda - USG evidencia a vesícula biliar com paredes espessadas e edemaciadas (setas pequenas) e com grandes cálculo em seu interior (seta longa).*
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
A tomografia computadorizada helicoidal e a ressonância nuclear magnética também ajudam na identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom.
Elas permitem a identificação de coleções ou gás na parede ou o interior da vesícula e a presença de pneumoperitônio ou acometimento perivesicular, que não são detectados pelo US, e que via de regra requerem tratamento de emergência.
Se há mais de um sinal de gravidade, a TC torna-se obrigatória para identificar colecistite complicada e indicar cirurgia de urgência.
Figura 2 - TC apresentando alteração perfusional perivesicular na colecistite aguda. Cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar (ponta de seta em "A") e espessamento da parede da vesícula, com alteração de hiperperfusão no parênquima hepático adjacente (setas).*
Figura 3 - RNM apresentando comprometimento do parênquima hepático em torno da vesícula (seta).*
RADIOGRAFIA:
A radioscopia pode evidenciar paresia com ou sem elevação do hemidiafragma direito.
A radiografia simples do abdome pode demonstrar a existência de cálculos radiopacos (figura 4) ou de gás desenhando a vesícula (figura 5). Além destas imagens pode, eventualmente, fornecer o aspecto que caracteriza a presença de um processo inflamatório agudo no hipocôndrio direito ou de uma peritonite generalizada.
Figura 4 - Radiografia simples de abdome, apresentando imagens radiopacas no hipocôndrio direito (seta) evidenciando quadro de COLELITÍASE.
Figura 5 - Radiografia simples de abdome, mostrando gás ao redor da parde vesical (seta).
*As imagems devem ser sempre associada a clínica apresentada pelo paciente.
COLANGIOGRAFIA
A colangiografia consiste em um exame das vias biliares que permite a visualização do trajeto que a bile percorre desde o fígado até o duodeno. Por meio deste exame, é possível identificar obstruções do canal por onde a bile passa. Existem diferentes formas de realizar a colangiografia, como:
Colangiografia endovenosa;
Colangiografia endoscópica;
Colangiografia intra-operatória;
Colangiografia pós-operatória pelo dreno de Kehr (tudo T)
Portanto, pode ser indicada para estudo da vesícula biliar que não foi observada através de um colescistograma oral, pacientes colecistomizados (ressecção da vesícula biliar) e que apresentam vômito e diarreia intensos impossibilitando a absorção do contraste. Além de, ser utilizada para a realização de estudo dos canais biliares e pancreáticos e da papila maior do duodeno e, ainda, no intra-operatório e pós operatório da ressecção cirúrgica da vesícula (colecistectomia) para a prevenção de uma complicação causada por cálculos residuais nos ductos biliares.
Figura 6 - Colagiografias obtidas no transoperatório de colecistectomia.
Exame normal obtido pela introdução de cânula metálica no ducto cístico com o contraste na via biliar principal, no canal pancreático e no duodeno (A). Em (B) colangiografia pós-operatória obtida pelo dreno T (Kher) introduzido na via biliar principal que está dilatada e com calculo impactado (imagem em taça invertida) impedindo a passagem de contraste para o duodeno.
REFERÊNCIAS:
Maya MCA, Freitas RG, Pitombo MB, Ronay A. Colecistite aguda: diagnóstico e tratamento. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009;8(1):52-60.
Sebastião, José dos Santos,andKumar,AjithSankarankutty. COLECISTECTOMIA: ASPECTOS TÉCNICOS E INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA LITÍASE BILIAR E DAS NEOPLASIAS. FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA - 2ª Parte 2008; 41 (4): 449-64. Capítulo III
Torrez, Franz R. Apodaca, and Tarcisio Triviño. "Abdome agudo inflamatório." LOPES, AC; REIBSCHEID, S.; SZEJNFELD, J. Abdome agudo: clínica e imagem. São Paulo: Atheneu (2004): 51-77.
