Diverticulite Aguda
Apesar do nome, Diverticulite Aguda não é apenas a inflamação de um divertículo, e sim uma infecção causada pelo extravasamento de fezes através da perfuração de um divertículo colônico.
O local de maior acometimento de diverticulite é o cólon sigmoide, pois se trata da porção do intestino grosso com a maior incidência de divertículos.
Acreditava-se que a diverticulite ocorria em decorrência da obstrução do divertículo por um fecalito, entretanto, publicações recentes sugerem que partículas de alimentos levam à erosão da parede diverticular, causando inflamação, seguida de necrose e perfuração.
Pacientes acima dos 60 anos possuem uma prevalência de aproximadamente 60% de diverticulose (presença de múltiplos divertículos), destes, 10% a 25% podem desenvolver diverticulite. A média de idade para admissão com diverticulite aguda é de 63 anos, e estudos recentes mostraram que não existe diferença de distribuição entre homens e mulheres.
Os fatores de risco para diverticulite correspondem aos mesmos fatores de risco para formação de divertículos. Entre eles se destacam: dietas pobres em fibras e ricas em gorduras e carne vermelha, obesidade, tabagismo, AINES, esteroides e opiáceos. O uso de estatinas parece diminuir a incidência de diverticulite sintomática.
A diverticulite pode ser simples (não complicada) ou complicada. Chamamos de diverticulite não complicada a doença que não está associada à perfuração intraperitoneal livre, formação de fístula ou obstrução. Esses pacientes, na maioria dos casos, podem ser tratados com antibióticos e com acompanhamento ambulatorial, apresentando melhora importante dos sintomas em 48h. A hospitalização é indicada em pacientes com dor expressiva e característica de peritonite localizada. Já a diverticulite complicada relaciona-se à formação de abcessos, fístulas, perfuração e obstrução, o manejo dependerá da forma de complicação do paciente. As perfurações intestinais podem levar a peritonite generalizada e, quando não diagnosticadas e tratadas rapidamente, podem levar à morte.
QUADRO CLÍNICO:
As manifestações clínicas da diverticulite podem variar de acordo com a gravidade do quadro.
Casos de diverticulite não complicada são caracterizados por dor contínua ou intermitente em quadrante inferior esquerdo do abdome, que pode irradiar para região suprapúbica, virilha e costas. Queixas de mudanças de hábitos intestinais também podem estar associadas, seja diarreia (35%) ou constipação (50%). Em casos de obstrução intestinal, náuseas e vômitos também podem estar presentes. Pacientes com abcessos e perfurações também podem cursar com febre. Além disso, caso haja contato da parede do intestino com a parede da bexiga, os pacientes podem relatar disúria e urgência urinária.
No exame físico os achados vão depender da quantidade de contaminação, da localização da perfuração e se há infecção secundária de órgão adjacente.
A dor à palpação no quadrante inferior esquerdo do abdome é o achado mais comum e está relacionado à irritação peritoneal. Pode ocorrer defesa voluntária da musculatura abdominal inferior e, em casos de abcessos presentes, uma massa dolorosa pode ser sentida na região abdominal inferior esquerda. Nos casos em que o íleo ou obstrução do intestino delgado estão associados, pode-se observar distensão abdominal. Em relação aos achados da ausculta abdominal, na maior parte dos casos são encontrados sons hipoativos, entretanto, também podem estar normoativos.
DIAGNÓSTICO:
Frequentemente é possível realizar o diagnóstico através da anamnese e exame físico cuidadosos. Entretanto, em casos de diagnóstico duvidoso, pode-se dispor de testes complementares de imagem e laboratoriais.
Entre os exames radiológicos estão tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), ultrassonografia abdominal e clister opaco com contraste solúvel.
O exame considerado de maior relevância pelos cirurgiões para confirmar o diagnóstico de diverticulite é a TC. A partir das imagens obtidas por este exame é possível identificar a localização da infecção, a extensão do processo inflamatório, a presença de abcessos e o comprometimento de outros órgãos adjacentes.
Estudos mostram que a endoscopia deve ser evitada em hipótese diagnóstica de diverticulite aguda, em decorrência do aumento do risco de perfuração.
A colonoscopia é indicada após aproximadamente seis a oito semanas após o final dos sintomas para excluir malignidade, doença intestinal inflamatória e colite.
Os testes laboratoriais podem evidenciar leucocitose e elevação de marcadores de fase aguda, como taxa de sedimentação de eritrócitos (ERS) e proteína C-reativa (PCR).
TRATAMENTO:
O tratamento da diverticulite pode ser feito em regime ambulatorial ou hospitalar, a depender do paciente e da apresentação clínica da doença. Pacientes que não suportam a ingestão oral, que apresentam vômitos excessivos, com sinais de peritonite, imunocomprometidos e/ou com idade avançada devem ser tratados no âmbito hospitalar.
O atendimento ambulatorial envolve repouso intestinal, aumento da ingestão de líquidos e antibióticoterapia. O tratamento hospitalar inclui a administração de antibióticos, hidratação intravenosa e controle da dor.
Em casos de complicações da diverticulite a avaliação cirúrgica deve ser considerada. Pacientes que desenvolvem abcessos superiores a 3cm devem ser drenados percutaneamente. Complicações que envolvem a formação de fístula o tratamento cirúrgico envolve anastomose primária. Quadros que cursam com obstrução intestinal completa e perfuração livre a abordagem também deve ser cirúrgica.
REFERÊNCIAS:
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