Pancreatite Crônica: Exames de Imagem
Os exames de imagem sobre pancreatite crônica ocupam, nos dias de hoje, um lugar de destaque na abordagem, diagnóstico e acompanhamento dos doentes que se apresentem com pancreatite crônica. Entretanto, apresentam limitações, sensibilidades e especificidades bastante distintas entre si.
Raio-x
A radiografia panorâmica do abdômen tem uma boa sensibilidade para detectar a calcificação pancreática (mais alta que a da ultrassonografia e mais baixa que a da tomografia computadorizada). Calcificações pancreáticas difusas ou focais, em topografia de L2 e L3, são observadas em 30% a 40% das radiografias simples de abdome de pacientes com PC, sendo o diagnóstico muito sugestivo desta afecção, principalmente em pacientes alcoolistas. Porém a calcificação no leito pancreático tem outros diagnósticos diferenciais, como hematoma e/ou infarto pancreáticos, metástases, pseudocistos, neoplasias císticas e tumores neuroendócrinos, entre outros.
A radiografia do tórax deve complementar o estudo radiológico, pois pode identificar complicações, como derrame pleural e pseudocistos intratorácicos, entre outras.
Ultrassonografia do abdômen
Exame amplamente disponível e barato. Baixa sensibilidade (30% a 50%), mas boa especificidade (75% a 90%). Achados típicos são dilatação e irregularidade do ducto pancreático principal, perda ou redução da ecogenicidade do parênquima, atrofia, calcificações intraductais e coleções peripancreáticas. Consegue avaliar a extensão da doença através de sinais de complicação como formações císticas e/ou sólidas, dilatação das vias biliares e derrames intracavitários. Não avalia pequenas alterações ductais (irregularidades ou dilatações menores).
Tomografia computadorizada
Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) é o método de imagem de escolha na avaliação inicial da pancreatite crônica clinicamente suspeita. Pode ser achado da TC o aumento ou atrofia do pâncreas, heterogeneidade (área de fibrose), dilatação do ducto pancreático principal, presença de calcificações, irregularidade do contorno pancreático, pseudocistos, pseudoaneurismas, obstrução do tubo digestivo, espessamento de planos fasciais e envolvimento dos ductos biliares. Importante lembrar, que nos estágios iniciais, a TC pode estar normal.
A presença de calcificações parenquimatosas o achado mais sensível e específico para pancreatite crônica. Presença de mais de dez focos de calcificações parenquimatosas correlaciona-se com fibrose em estágio avançado. A TC é mais sensível para detecção de calcificações parenquimatosas que os demais métodos de imagem não invasivos.
Ressonância Magnética e CPRM
Nos últimos anos, observa-se um progressivo avanço nas técnicas de obtenção da imagens por RM, consolidando sua capacidade de detectar e caracterizar alterações do parênquima pancreático e dos ductos biliares e pancreáticos. São obtidas sequências de imagem com ênfase na caracterização tecidual, usualmente valendo-se da utilização de substância de contraste (gadolínio), acrescidas da técnica de colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), que gera imagens colangiográficas a partir de líquido estacionário, ou com fluxo muito lento, como a bile e o suco pancreático. A pancreatite crônica se manifesta na RM por achados no parênquima e nos ductos pancreáticos. As calcificações são usualmente de difícil caracterização nos exames de RM.
As alterações precoces incluem um pâncreas com baixo sinal (devido a fibrose e a inflamação crônica) em imagens ponderadas em T1 com supressão de gordura, atraso de incremento após administração de contraste e ramos colaterais dilatados (ductos secundários).
As alterações tardias consistem em atrofia ou alargamento parenquimatoso, pseudocistos, dilatação ou estenose ductal e calcificações ductais.
Os métodos de imagem ofereciam técnicas de acurácia limitada na avaliação da pancreatite crônica, detectando e caracterizando a doença somente em estágios mais avançados. Entretanto, os avanços e o emprego adequado dos métodos não invasivos, como a RM e a CPRM, propiciaram um diagnóstico e tratamento mais precoce.
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscopica (CPRE)
Considerado o método de imagem mais sensível na detecção das alterações precoces da doença, sendo considerado o melhor método no diagnóstico da pancreatite crônica, especialmente naqueles pacientes com dor abdominal crônica e suspeita diagnóstica, mas que não apresentam evidências clínicas de insuficiência pancreática ou imagenologia anormal.
Entretanto, é uma técnica operador-dependente, dispendiosa e um procedimento invasivo, sendo necessária frequentemente a sedação dos pacientes para realização do método.
A maior contribuição desse método é, sem dúvidas, a identificação de anomalias estruturais. As alterações comumente observadas nos ductos pancreáticos incluem: dilatações, estenoses, anomalia das ramificações, cálculos, rolhas mucosas e pseudocistos. A severidade dessas alterações possibilita o estadiamento da doença, de acordo com a classificação de Cambridge.
Este procedimento, além de diagnóstico, pode ser também terapêutico. Em caso de obstruções canaliculares ou estenoses, é possível realizar osteotomia e litotripsia via endoscópica. Nos casos de fístulas, é possível realizar a colocação de endo-próteses canaliculares. Em casos de pseudocistos é possível realizar a drenagem, em especial aqueles em contato com a parede posterior do estômago ou com o duodeno.
Eco-endoscopia
Esse método está indicado no diagnóstico de pancreatite crônica após o insucesso dos demais métodos de imagem. Apresenta uma sensibilidade de 97% e uma especificidade de 60%.
O diagnóstico de pancreatite crônica é dado se três ou mais dos seguintes critérios forem encontrados:
Esse método produz uma imagem bem detalhada do pâncreas e possibilita avaliar critérios morfológicos parenquimatosos e ductais, permitindo realizar o estadiamento da doença.
Com a progressão da doença, achados como cálculos, focos hiperecoicos, focos com sombra acústica posterior e ectasia ductal principal podem estar correlacionados à insuficiência pancreática, possivelmente contribuindo com a decisão terapêutica.
Referências:
DIAS, Diogo Augusto Naia Gomes Castilho. Pancreatite crônica. 2009. Dissertação de Mestrado.
GALVÃO-ALVES, José. II Diretriz Brasileira em Pancreatite Crônica e Artigos Comentados. GED gastroenterol. endosc. dig, v. 36, n. Supl. 1, p. 01-66, 2017.
