Úlcera Perfurada: Exames de Imagem
As perfurações gastroduodenais são causadas por lesões pépticas agudas ou crônicas, neoplasia e traumatismos, senda a etiologia mais comum a úlcera crônica. Sendo assim, abordaremos inicialmente o diagnóstico por imagem da Doença Ulcerosa Péptica (DUP).¹
Em certas ocasiões, os exames baritados do Trato Gastrointestinal proximal ainda são usados como primeiro teste a fim de se documentar uma úlcera. A úlcera duodenal aparece como cratera bem demarcada, observada com mais frequência no bulbo (Fig. 1A). Em geral a úlcera gástrica (UG) também pode aparecer como cratera distinta, com pregas mucosas que se irradiam a partir da margem da úlcera (Fig. 1B). Deve-se, ainda, salientar que exames radiográficos que demonstram a presença de UG devem ser seguidos de endoscopia e biópsia.²
Fig. 1 – Exame baritado mostrando (A) uma úlcera duodenal benigna e (B) uma úlcera gástrica benigna.
A abordagem mais sensível e específica no exame do TGI superior é a endoscopia (Fig. 2). Com ele é possível identificar lesões demasiado pequenas que não são detectadas ao exame radiográfico.²
Fig. 2 – Endoscopia mostrando (A) uma úlcera duodenal benigna e (B) uma úlcera gástrica benigna.
Ao se tratar da úlcera perfurada, por sua vez, o diagnóstico pode ser realizado apenas com radiografia a partir da detecção de pequenos focos de pneumoperitôneo, considerando a apresentação clínica. Na maior parte das vezes, não é necessário nenhum exame complementar. Ocasionalmente, em casos subagudos em que há bloqueio e melhora parcial dos sintomas, no qual o pneumoperitônio passa despercebido, a TC pode realizar o diagnóstico detectando os pequenos focos de pneumoperitônio, além da área de úlcera gástrica ou duodenal.³ A perfuração de uma víscera oca leva à formação de pneumoperitônio em 75% a 80% dos casos. A radiografia simples de abdome pode detectar até 1 a 2mL de ar livre intraperitoneal. As radiografias padrão são de tórax em posição ortostática, com incidência anteroposterior, e em decúbito lateral esquerdo, com raios lateralizados. Em posição ortostática, o pneumoperitônio pode ser identificado logo abaixo do diafragma, entre o fígado, ou o estômago, e o diafragma (Fig. 3). Deve ser diferenciado do Sinal de Chilaiditi, que consiste na intereposição de alça intestinal entre a superfície hepática ântero-superior e a cúpula diafragmática.
Fig. 3 - Radiografia de tórax em anteroposterior, com raio central no nível das hemicúpulas. Extenso pneumoperitônio bilateral por diverticulite aguda perfurada, caracterizado por ar livre (setas brancas) coletado entre o fígado (Fig) e o diafragma (ponta de seta branca), e entre o fundo gástrico (Est) e o diafragma.
A radiografia realizada em decúbito dorsal tem sensibilidade inferior na detecção de pneumoperitônio, porém, frequentemente é a única incidência possível. Nessa incidência, pode aparecer o Sinal de Rigler (Fig. 4), que consiste na visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal.4
O estudo contrastado e a ultrassonografia são modalidades secundárias, úteis em situações especiais. A tomografia computadorizada tem sensibilidade superior à da radiografia simples. É útil principalmente no grupo de pacientes obesos, em que é alto o número de falsos-positivos na radiografia simples, ou quando foi possível a realização apenas da incidência em decúbito dorsal com persistência da suspeita clínica.4
Fig. 4 - Sinal de Rigler. Radiografia simples de abdome em decúbito dorsal. Alças de intestino delgado distendidas por gás (setas pretas). O gás é observado fora da luz intestinal (seta branca) e no interior de alças intestinais (setas pretas), delineando a parede da alça (ponta de seta branca).
REFERÊNCIAS:
1 -Lopes AC, Reibscheid S, Szejnfeld J. Abdome Agudo. Atheneu; 2006.
2- Dennis L et al. Medicina interna de Harrison. 19° edição. Porto Alegre: AMGH; 2017.
3- Cerri GG, Leite CC, Rocha MS. Tratado de Radiologia Volume 2: Pulmões, Coração e Vasos, Gastrointestinal, Uroginecologia. Barueri, SP: Manole; 2017.
4 -Rasslan, S; Moricz, A. Abdome agudo perfurativo. In: Abdome Agudo : clínica e imagem[S.l: s.n.], 2005.
