Obstrução de Intestino Delgado
A obstrução de delgado é causada pela presença de um obstáculo mecânico ou de uma alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo fecal.
Etiologia
Sua etiologia pode ser mecânica ou funcional. As causas mecânicas dividem-se em três grupos:
1- Extraluminais: aderências, hérnias, carcinomas e abscessos
2- Intrínsecas à parede intestinal: tumores primários, atrésias e estenoses congênitas, divertículo de Meckel, doença de Crohn
3- Intraluminais: tumores primários, bolo de áscaris, bário, bezoar, íleo biliar, intussuscepção intestinal.
As causas mais comuns de obstrução mecânica são as aderências (bridas), particularmente após operações pélvicas (ex.: procedimentos ginecológicos ou apendicectomia), seguidas de tumores malignos, principalmente de origem metastática, hérnias e doença de Crohn.
Fisiopatologia
No início do quadro da obstrução intestinal ocorre aumento da peristalse em um esforço para propelir os conteúdos luminais além do ponto obstruído. A peristalse está presente tanto acima quanto abaixo do ponto da obstrução, o que explica o quadro de diarreia que pode acompanhar a obstrução de intestino delgado em sua fase inicial. Como o tempo, o intestino fica fadigado e dilata-se, com contrações menos frequentes e menos intensas. O acúmulo de gás no interior do intestino delgado contstitui um evento marcante na obstrução intestinal e é responsável pela distensão, que faz parte do quadro clínico da doença. Água e eletrólitos acumulam-se tanto intraluminalmente quanto na própria parede intestinal. Essa perda de líquido para o terceiro espaço é responsável pela desidratação e hipovolemia. A obstrução proximal pode causar hipocloremia, hipopotassemia e alcalose metabólica associada a vômitos. Na obstrução distal, os distúrbios hidroeletrolíticos são menos graves, porém pode resultar em maior quantidade de líquido intestinal para dentro do interstício. Conforme a pressão intraluminal aumenta, pode ocorrer redução do fluxo sanguíneo para a mucosa, mais comum em obstrução por alça fechada, podendo levar a perfuração intestinal e peritonite. Normalmente o jejuno e o íleo proximal são praticamente estéreis, no entanto, com a obstrução, ocorre um supercrescimento bacteriano.
Clínica e Exame físico
O paciente com obstrução costuma apresentar dor abdominal do tipo cólica, associada a incapacidade de eliminar flatos e fezes.
Pode ter associação com náuseas e vômitos, que são comumente presentes em obstruções mais altas. O vômito fecaloide indica uma obstrução tardia e bem estabelecida. [if !supportLineBreakNewLine] [endif] Em obstruções mais distais a dor abdominal é o sintoma mais relevante.Importante deixar claro que episódio diarreico próximo a obstrução não exclui a suspeita diagnóstica, visto que a diarreia pode ser secundária a peristalse aumentada.
Ao exame paciente apresenta abdome distendido. No início do quadro há peristalse hiperativa, que vai se tornando mínima ou ausente.
Paciente apresenta abdome difusamente dolorido. A dor ou defesa localizada chama atenção para peritonite por estrangulamento.
Importante avaliar presença de hérnias. Toque retal com presença de sangue favorece o diagnóstico de doença maligna, intussuscepção ou infarto intestinal.
Obstrução simples x Estrangulamento
A obstrução simples é um bloqueio mecânico no fluxo intestinal que não apresenta comprometimento da viabilidade da parede intestinal, enquanto no estrangulamento, que em geral se apresenta em alça fechada, costuma haver comprometimento do suprimento vascular.
Paciente com estrangulamento tem taquicardia, febre, leucocitose além de uma dor abdominal constante (e não em cólica), no entanto, nenhum parâmetro clínico ou laboratorial pode excluir o diagnóstico de estrangulamento.
Tratamento
Hidratação com ringer lactato, monitorar a diurese e avaliar eletrólitos;
Antibiótico profilático amplo espectro é usado por alguns cirurgiões;
Descompressão com sonda nasogátrica;
Obstrução completa requer intervenção operatória, que depende da causa da obstrução intestinal. O atraso no procedimento cirúrgico em até 12- 24hs é seguro, após isso aumenta incidência de estrangulamento e outras complicações.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Townsend, CM et al. Sabiston: Tratado de cirurgia. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
Lopes AC, Reibscheid S, Szejnfeld J. Abdome Agudo. Atheneu; 2006
