Obstrução Intestinal de delgado: Exames de Imagem
RADIOGRAFIA SIMPLES
Em muitos casos, o diagnóstico de obstrução intestinal é imediatamente evidente após a anamnese e exame físico completos. Logo, as radiografias simples em geral apenas confirmam a suspeita clínica e vão ajudar a definir com maior precisão o local da obstrução. É comumente empregado o pedido radiológico de radiografia simples de abdome em incidência Ântero-Posterior (AP) com o paciente em posição supina (decúbito dorsal), em ortostatismo e Postero-Anterior (PA) de tórax.
Apesar de muito utilizada, a radiografia simples do abdome para obstrução de intestino delgado apresenta uma eficácia global que não ultrapassa 50 a 60%, tendendo a diagnosticar mais casos de obstrução do que o número real, quando comparados à laparotomia (padrão-ouro).
No entanto, quando há sinais claros de obstrução, a radiografia simples do abdome pode indicar o ponto da obstrução em cerca de 80% dos casos. Os casos duvidosos (cerca de 20 a 30%) podem ser reavaliados com radiografias seriadas, aumentando assim a eficácia do método.
As obstruções proximais até a metade do intestino delgado tendem a evidenciar níveis de líquido predominantemente no quadrante superior esquerdo. Um número maior de alças dilatadas com níveis de líquido, arranjadas ao longo da raiz do mesentério, pode indicar obstrução no delgado distal ou no ceco. É de extrema importância a demonstração de sinais de obstrução e sofrimento de alça, como pregas edemaciadas, pneumatose intestinal e, eventualmente, gás na veia porta, sugerindo obstrução em alça fechada e pior prognóstico. Os padrões anormais de distribuição de gás variam conforme o ponto, o grau, o tempo de obstrução, a freqüência de vômitos e a presença de sonda nasogástrica.
Os achados característicos nas radiografias na posição supina são alças dilatadas no intestino delgado, sem evidências de distensão do cólon. Também podem ser notados múltiplos níveis hidroaéreos, que se assemelham a uma formação de “degraus de uma escada”. Outro sinal característico é denominado “empilhamento de moedas”.
As radiografias simples de abdome também podem demonstrar a causa da obstrução, por exemplo, corpos estranhos ou cálculos biliares. A maioria dos objetos ingeridos atravessa o trato digestivo sem problemas, mas objetos compridos ou pontiagudos podem ficar presos em áreas de estreitamento ou de ângulo muito agudo. Os locais de impactações mais frequentes são o duodeno, a junção duodeno-jejunal, o apêndice e a válvula íleo-cecal.
Na propedêutica é muito importante diferenciar uma obstrução parcial da completa, nesses casos podem ser necessárias medidas diagnósticas adicionais, assim como naqueles casos em que o diagnóstico permanece incerto.
Radiografia simples de abdome demonstrando sinal de “empilhamento de moedas” sugerindo obstrução de intestino delgado.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Em pacientes com quadros mais complexos a Tomografia Computadorizada (TC) pode se mostrar benéfica. A TC apresenta uma sensibilidade diagnóstica superior naqueles pacientes que apresentam obstruções completas quando comparada aos casos de obstruções parciais. Esse exame consegue determinar a localização e a causa da obstrução de forma mais precisa que a radiografia simples, permitindo melhor planejamento cirúrgico se necessário. Também se mostra útil na suspeita de uma causa extrínseca de obstrução intestinal, por exemplo, nos tumores abdominais, nas doenças inflamatórias ou nos abcessos. Tem valor para determinar os casos de estrangulamento intestinal, porém, infelizmente os achados associados a esse quadro são aqueles de isquemia irreversível e de necrose.
Os sinais tomográficos de obstrução intestinal são a dilatação das alças de delgado com calibre maior que 2,5 cm, nível hidroaéreo no seu interior e desproporção com segmento de alça distal com calibre normal indicando o nível da obstrução. A utilização destes sinais dispensa o uso de contraste venoso ou oral.
As hérnias internas (paraduodenal e mesentérica) são causas incomuns de obstrução intestinal e são raramente suspeitadas pela radiografia simples. Elas geralmente ocorrem em pacientes com má rotação do intestino delgado e colo em situação usual. Os sinais tomográficos são os de má rotação do intestino delgado (caracterizada pela ausência da porção horizontal do duodeno e posicionamento anormal da veia mesentérica superior, em situação ventral e à esquerda da artéria mesentérica superior), agrupamento de alças de delgado no mesogástrio, uma espiral de vasos jejunais ao redor e à direita da artéria e veia mesentérica superior, na direção do jejuno encapsulado na região paraduodenal direita.
A tomografia também pode mostrar o encapsulamento do jejuno atrás do pâncreas ou entre o pâncreas e o estômago. As hérnias externas, como as inguinais ou incisionais, são diagnosticadas através da TC, pela identificação de alças intestinais encarceradas no canal inguinal ou parede abdominal, com distensão de alças intestinais a montante. Acompanhando o seu trajeto, é possível diferenciar alças de delgado e colo. De maneira semelhante, a obstrução intestinal de origem tumoral é caracterizada pela identificação de massa geralmente com densidade de partes moles, envolvendo um determinado segmento intestinal e levando à dilatação de alças proximais. Na ausência de sinais de processo expansivo infiltrando alças intestinais ou evidências de hérnias na TC, deve-se considerar por exclusão bridas ou aderências como causas da obstrução intestinal.
Finalmente, a TC com contraste endovenoso permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça através de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal, pneumatose intestinal, espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma, também identificado à radiografia simples). Nesse sentido, a TC é o método diagnóstico mais eficaz.
ESTUDO RADIOLÓGICO COM BÁRIO ORAL
Os estudos com bário são recomendados em pacientes com histórico de obstruções recorrentes ou obstrução mecânica de baixo grau, para definir com precisão o segmento obstruído, bem como o grau de obstrução e sua causa em certas circunstâncias, em especial nos quadros de intussuscepção intestinal. A enteróclise é um procedimento em que é realizada a colocação via oral de uma sonda no duodeno para instilação de ar e bário para acompanhar o movimento intestinal fluoroscopicamente. As desvantagens desse procedimento são a necessidade de uma intubação nasoentérica, o trânsito lento do material de contraste em pacientes com intestino delgado hipotônico e cheio de líquido devido à obstrução e a necessidade de um radiologista experiente para realização.
ULTRASSONOGRAFIA
A ultra-sonografia tem sido utilizada na avaliação de pacientes com AAO, geralmente combinada ao exame radiológico simples, com o intuito de distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo. Nesses pacientes, a US permite identificar alças intestinais distendidas, com níveis de líquido e aumento do peristaltismo. A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de intestino grosso, através da identificação das válvulas coniventes. Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da sua parede. A combinação de peristalse, distensão com conteúdo líquido e espessamento da parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal.
A ultrassonografia pode ser útil nas grávidas, caso em que a radiação é uma preocupação. A ressonância magnética é limitada, não se mostrando melhor que os estudos por TC.
REFERÊNCIAS:
Townsend, CM et al. Sabiston: Tratado de cirurgia. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
Monteiro AMV, Lima CMAO, Ribeiro ÉB. Diagnóstico por imagem no abdome agudo não traumático. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009;8(1):11-30
Lopes, Antonio Carlos, Samuel Reibscheid, and Jacob Szejnfeld. "Abdome agudo: clínica e imagem." Abdome agudo: clínica e imagem. 2004.
