APENDICITE AGUDA
A apendicite é a emergência cirúrgica mais comum, sendo o quadro mais comum de abdome agudo inflamatório. Consiste em uma inflamação do apêndice resultante, geralmente, da obstrução de sua luz por um fecalito ou hiperplasia linfoide. Essa obstrução leva ao acúmulo de muco e distensão de sua parede, o que provoca dor abdominal periumbilical associada a náuseas e vômitos. Com o progressivo aumento de pressão intraluminal, ocorre a diminuição da irrigação, levando a isquemia da mucosa, seguida de necrose e ulceração da mucosa (primeiras 48h), culminando na perfuração do órgão e peritonite, sendo que o paciente apresentará nessa fase dor em fossa ilíaca direita e sinais de peritonite como abdome em tábua (defesa involuntária) e sinal de Blumberg positivo. Se nada for feito, ocorre formação de abscesso e, posteriormente, peritonite bacteriana generalizada e sepse. Geralmente todo esse processo ocorre em 70h.
O apêndice é uma formação em forma de dedo de luva que se projeta do ceco, aproximadamente a 2,5 cm abaixo da válvula íleo-cecal, na coalescência das três tênias colônicas, marco importante para achá-lo durante as intervenções cirúrgicas. Possui grande variação de localização entre os indivíduos, sendo os mais comuns na posição retrocecal (65,3%) e pélvico (31,6%) e isso permite que a apendicite tenha diferentes apresentações clínicas.
QUADRO CLÍNICO: O quadro clássico caracteriza-se por quadro de anorexia seguido de dor abdominal mal definida, eventualmente um desconforto, referida no mesogástrio ou na região periumbilical, sem fatores de melhora ou agravo. A dor se acentua progressivamente nas primeiras 12/24 horas. A partir de 6 a 12 horas de evolução, começa a ocorrer a migração da dor para o quadrante inferior direito devido ao comprometimento do peritônio parietal vizinho, promovido pela irritação das fibras nervosas somáticas, havendo, a partir de então, a localização clássica na fossa ilíaca direita. A dor está presente em mais de 95% dos casos, e mais de 90% queixam-se de anorexia; 80% apresentam náuseas ou vômitos. Os vômitos, embora comumente encontrados, não costumam ser de grande intensidade ou repetidos. Nessa fase inicial, é rara a ocorrência de diarreia. A ausência de anorexia coloca em cheque o diagnóstico de apendicite. Da mesma forma, naqueles casos onde vômitos precedem à ocorrência de dor, é muito improvável tratar-se de quadro apendicular agudo. A localização clássica do "epicentro" da dor é no ponto de McBurney.
Sinais clínicos: - febre por volta de 38ºC inicialmente, podendo passar de 39ºC nos casos de perfuração; - ausculta abdominal pode se apresentar normal inicialmente e, posteriormente, estar diminuída localmente ou difusamente; -leucocitose com desvio à esquerda; -EAS pode mostrar alterações, como piócitos e hemáceas, em consequência da inflamação contígua do ureter ou bexiga, quando houver contato próximo do apêndice.
Sinais semiológicos que sugerem apendicite:
Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney;
Sinal de Rovsing: Dor na FID (fossa ilíaca direita) à compressão da FIE (fossa ilíaca esquerda);
Sinal de Lenander: Diferença da temperatura retal e axilar > 1ºC (retal > axilar);
Sinal de Lopez-Cross: Semiereção peniana em crianças;
Sinal de Chandeller: Dor à manipulação do colo uterino;
Sinal de Summer: Hiperestesia em FID;
Sinal do Obturador: Dor em FID ao realizar a rotação interna do membro inferior direito flexionado;
Sinal do Psoas: Paciente em decúbito lateral esquerdo, sente dor em FID à extensão e abdução do membro inferior direito;
Sinal de Lapinsky: Dor a compressão da FID quando o paciente eleva o membro inferior direito estendido;
Sinal de Aaron: Dor ou sensação de desconforto no epigástrio ou região precordial ao se comprimir o ponto de McBurney;
Sinal de Dunphy: Dor em FID que piora com a tosse;
Sinal de Ten Horn: Dor abdominal causada por tração suave do testículo direito.
Escala de Alvarado:
Pontuação da escala:
<3 - baixo risco - apendicite pouco provável - pensar em outro diagnóstico mais provável. 4-6 - médio risco - apendicite provável - colocar o paciente em observação e reavaliar. Se o score aumentar em 12h, apendicectomia é recomendada. >7 - alto risco - apendicite bem provável - tratamento cirúrgico.
TRATAMENTO: O tratamento é cirúrgico, sendo de execução fácil nas primeiras 24 horas de evolução e se tornando mais complexa progressivamente, sobretudo após as primeiras 48 horas, quando o risco de complicações é grande. É realizado antibioticoprofilaxia na indução anestésica, devendo a droga escolhida ser ativa contra bactérias Gram negativas e anaeróbicas . Na apendicite aguda não complicada (sem sinais de perfuração de alça), não é necessário antibioticoterapia no pós-operatório, sendo esta usada apenas nos casos complicados.
REFERÊNCIAS:
FREITAS, R. G. et al. Apendicite aguda. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 8, n. 1, 2009. MARTIN, R. F. et al. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. UptoDate, 2017. SMINK, D. et al. Acute appendicitis in adults: Management. UptoDate, 2017.
