CASO CLÍNICO 01
IDENTIFICAÇÃO: Paciente do sexo feminino, 19 anos, branca, cristã, solteira, lojista, natural e procedente de Governador Valadares-MG.
QUEIXA PRINCIPAL: ‘’dor na barriga’’.
HDA: Paciente relata que dor abdominal aguda difusa em região epigástrica teve início há 3 dias, de caráter progressivo, intensidade 5/10, sem irradiação, sem fatores de melhora ou piora, associada a anorexia, náuseas e vômitos. Evoluiu com piora da dor (intensidade 9/10) nas últimas 12 horas, associado a episódios de febre (38,2ºC). Informa que no momento a dor encontra-se localizada em região hipogástrica e fossa ilíaca direita. Relata, ainda, que evacuou pela última vez há 2 dias, fezes com aspecto normal.
AE: Nega leucorreia, disúria e hematúria.
HPP: Nega doenças graves e/ou crônicas e uso de medicamentos contínuos. Nega internações prévias, cirurgias ou hemotransfusões.
HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe é hipertensa, o pai faleceu por IAM aos 60 anos.
EXAME FÍSICO: Apresenta regular estado geral, encontra-se lúcida e orientada no tempo e espaço, com fácies de sofrimento. Ativa no leito com dificuldade de deambular, anictérica, acianótica, mucosas normocoradas. ACV e AR sem alterações.
Abdome encontra-se distendido, rígido e doloroso, com som timpânico à percussão. Ruídos hidroaéreos estão reduzidos em todo o abdome.
DADOS VITAIS:
FC: 104bpm, FR: 24 irpm, PA: 120x80, TAX: 38,3.
EXAMES LABORATORIAIS: Hb = 15g/dL (VR:12-16) Hematócrito = 43% (VR: 35-45) Leucócitos = 17.110 (VR: 4.500-11.000) Plaquetas = 251 mil (VR: 150.000-450.000) PCR = 76,22 mg/L (VR: 5mg/L) Ureia = 21 (VR:15-45) Creatinina = 1,08 (VR: 0,6-1,2) Na+ = 135 mEq/ml (VR: 135-145) K+ = 3,6 mEq/ml (VR: 3,5-4,5)
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