Diverticulite: Exames de Imagem
Na semana passada foi abordado um caso clínico (para acessar clique aqui), essa semana iremos falar sobre os Exames de Imagem na Diverticulite aguda.
Portadores de doença diverticular dos colos têm uma chance de 25% de desenvolver diverticulite aguda, evoluindo com perfuração e formação de abscesso pericólico. 95% desses pacientes apresentam comprometimento do sigmoide e por isso, 75% dessas perfurações serão retroperitoneais.Uma complicação frequente é a perfuração do intestino grosso, a qual é geralmente bloqueada por um processo inflamatório focal. Imagens de pneumoperitônio ou pneumorretroperitônio são ocasionalmente observadas.
Importante lembrar que a anamnese e exame físico são essenciais no diagnóstico de diverticulite aguda, o que faz com que os exames de imagem sejam realizados, principalmente, nos casos duvidosos.
Radiologia Convencional
A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa, por gás extraluminal, tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização ectópica, como bexiga ou saco omental. Apresenta acurácia de 39%.
Figura 1. Radiografia simples de abdome com divertículite aguda (ponta de seta)
O enema opaco (baritado ou com meio de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 90% se realizada por radiologistas experientes.
Sinais ao Enema Opaco
Presença de divertículos colônicos. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara.
Identificação de fístulas, abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. Mais específico e menos sensível
Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. Fenômeno dinâmico, observado principalmente à radioscopia.
Estreitamento colônico segmentar persistente. Especificidade (68%) e sensibilidade (90%)Figura 1. Enema opaco mostrando saculações típicas da diverticulose em cólon sigmoide.
Figura 2. Enema opaco mostrando saculações típicas da diverticulose em cólon sigmoide.
Tomografia Computadorizada (TC)
A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Apresenta altas sensibilidade (93%), especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. Utilizada para identificar as complicações da diverticulite aguda e também para realização de diagnósticos diferenciais que possam mimetizar a doença diverticular.
O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. É muito utilizado concomitante ao contraste endorretal o contraste endovenoso, que ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação pericolônica, sendo preconizada para a maioria dos pacientes.
Com isso, pode-se afirmar que a TC é utilizada para confirmar a suspeita clínica, presença de complicações, direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando a hipótese de diverticulite é excluída.
Sinais Tomográficos
Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos (prevalência: 80%). Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%.
Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Sensibilidade de 96% e especificidade de 90%
Líquido livre abdominal. Sensibilidade de 45% e especificidade 97%
Presença de gás extraluminal. Sensibilidade de 30% e especificidade 100
Complicações. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste, flegmões, abscessos, obstrução do intestino grosso ou delgado, ou inflamação secundária do apêndice.
Figura 3A: Imagem axial de TC, com contraste intravenoso, evidenciando divertículo na borda mesentérica de alça jejunal (seta larga) e extensa densificação da gordura adjacente (seta estreita), sinais de diverticulite aguda. 3B: Reconstrução das imagens em plano coronal de TC de abdome total, com contraste intravenoso. Divertículo no jejuno proximal, com sinais de diverticulite aguda. Imagem sacular com conteúdo gasoso na alça jejunal (seta larga) associado a extensa densificação da gordura adjacente (seta estreita).
Figuras 4 e 5. Diverticulite aguda. Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (Figs. 4 e 5 setas) bem como gás extraluminal (Fig. 4 ponta de seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica.
*OBS: Em diverticulite aguda à direita é imperiosa a identificação precisa do apêndice normal, porque caso ele esteja alterado, a apendicite deve ser considerada no diagnóstico diferencial.
Figura 6. Espessamento parietal. TC de abdome, plano coronal, contraste intravenoso e endorretal, demonstra divertículos colônicos associados a espessamento da parede intestinal superior a 1,0 cm, por uma extensão de 8,0 cm (seta).
Figura 7. Sinais de perfuração intestinal. TC de abdome, plano axial, contraste intravenoso, demonstra pneumorretroperitônio (setas), secundário a diverticulite.
Figura 8 e 9. Abscesso pericolônico/a distância. TC de abdome, plano axial, contraste intravenoso, mostra coleções líquidas heterogêneas (setas) circundadas por halo hiperdenso com realce pelo contraste.
Ultra-sonografia (US)
As vantagens do uso da US em relação à TC, na suspeita de diverticulite aguda, incluem: maior disponibilidade, menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. Porém, é um exame muito dependente do examinador.
Sinais Ultra-sonográficos
1.Espessamento da parede colônica (>4 mm);
2. Presença de divertículos;
3. Inflamação da gordura pericólica. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo;
4. Abscesso pericólico.
Fígura 10. Diverticulite em fase inicial. Adição hipoecoica (divertículo) e halo hiperecoico (processo inflamatório de gordura adjacente).
Diverticulite do Intestino Delgado
Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal, ou de um divertículo de Meckel. Os achados tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica, divertículo preenchido por ar ou enterolito.
Em virtude do que foi apresentado, apesar de alguns estudos demonstraram acurácia muito semelhante entre US e TC, a TC é considerada atualmente como exame de escolha para diverticulite aguda.
Referências:
1. NAVES, Aline de Araújo et al . O que o radiologista deve saber na avaliação tomográfica da diverticulite aguda dos cólons. Radiol Bras, São Paulo , v. 50, n. 2, p. 126-131, Apr. 2017 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842017000200126&lng=en&nrm=iso>. access on 08 Dec. 2017. http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2015.0227.
2. Abdome agudo: clínica e imagem/editoresAntonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. —São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
