Pancreatite Aguda: exames complementares
Na semana passada abordamos sobre as manifestações clínicas, classificação e diagnóstico da Pancreatite Aguda, para acessar clique aqui.
Exames Inespecíficos
HEMOGRAMA
No hemograma podemos notar a elevação do hematócrito, devido ao sequestro e perda de líquidos. Com a reposição hidroeletrolítica o hematócrito tende a normalizar. A leucocitose é comum, principalmente nos casos graves, podendo chegar a níveis de 20.000/mm³, refletindo o grau de inflamação sistêmica.
GLICEMIA DE JEJUM
A hiperglicemia é uma alteração comum, inicialmente devido a intensa resposta inflamatória sistêmica, com a liberação de glucagon, catecolaminas e glicocorticoides; se persistente, pode ser devido a necrose pancreática, o que ocasionará uma destruição maciça das ilhotas de Langerhans.
CÁLCIO SÉRICO
A hipocalcemia pode ocorrer, tendo relação com a gravidade do quadro.
GASOMETRIA ARTERIAL
A queda progressiva da PaO2 pode aparecer no decorrer dos dias, denotando o desenvolvimento da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e possível edema pulmonar.
PROVAS HEPÁTICAS
Transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubina podem estar elevadas. O aumento das transaminases, além de ser prognóstico, pode sugerir o diagnóstico etiológico da pancreatite. TGP (ALT) > 150 U/L tem especificidade de 96% para pancreatite biliar. Todavia uma TGP (ALT) < 150 U/L não afasta pancreatite biliar, devido a baixa sensibilidade (48%). O aumento de bilirrubina é outro indicativo de pancreatite biliar, com acometimento do colédoco.
URÉIA, PCR e IL-6
A azotemia é outro marcador de mau prognóstico da pancreatite aguda, assim como a elevação da proteína C reativa (PCR) a níveis superiores a 150 mg/L e da Interleucina 6 (IL-6).
Exames Diagnósticos
AMILASE SÉRICA
A amilase costuma se elevar nas primeiras 2-12 horas após o início dos sintomas e permanece elevada por 3-5 dias. Tem sensibilidade de 85-90% nos 2-5 primeiros dias e especificidade de 70-75%, sendo que a especificidade aumenta muito quando os valores séricos estão acima de 3-5 vezes o valor de referência (> 500 UI/L). A amilase pode estar normal nos casos de pancreatite crônica, pois o parênquima pancreático já está destruído e exaurido de suas enzimas.
Amilase colhida após o 5º dia de evolução geralmente é negativa. Há diversas outras causas para hiperamilasemia (parotidite, colesistite aguda, úlcera perfurada, obstrução intestinal, trauma abdominal, macroamilasemia, insuficiência renal, dentre outros), porém raramente essas causas elevam a amilase acima de 3-5 vezes o valor de referência, sendo esta elevação mais específica da pancreatite.
LIPASE SÉRICA
A lipase é a outra enzima pancreática que se eleva junto com a amilase na pancreatite aguda, porém permanece elevada em até 7-10 dias após início do quadro. Tem sensibilidade de 85% e especificidade maior de 80%, são menos comuns os falso-positivos, porém algumas causas não pancreáticas também cursam com aumento de lipase e, assim como acontece com amilase, elevações de 3-5 vezes o valor de referência são mais específicas da pancreatite.
Embora não seja o ideal, a lipase é considerada o exame laboratorial isolado mais importante no diagnóstico de pancreatite aguda. A grande vantagem da lipase sobre a amilase consiste no fato de possuir meia-vida plasmática maior, podendo ser utilizada no diagnóstico de casos de pancreatite com mais de 3-5 dias de evolução.
Porém, a dosagem simultânea de amilase e lipase proporcionam uma sensibilidade e especificidade de 90-95% no diagnóstico de pancreatite aguda, e sempre que disponível devem ser pedidos juntos.
Atenção! É importante lembrar que apesar do valor diagnóstico, o grau de elevação das enzimas pancreáticas não reflete na gravidade ou prognóstico da pancreatite aguda.
ULTRASSONOGRAFIA (US) DE ABDOME
Trata-se usualmente da modalidade inicial de avaliação por imagem. A US tem cerca de 65% de sensibilidade para o diagnóstico de PA. Na maioria dos casos, o pâncreas apresenta-se aumentado de tamanho e hiperecogênico em relação ao fígado, pode ser notado aumento no diâmetro do corpo do pâncreas e dos ductos pancreáticos, também é útil na avaliação dos pseudocistos pancreáticos, que normalmente se apresentam com aspecto anecoico com bordas bem definidas e realce sonográfico posterior.
Todavia, a grande importância da US é o diagnóstico da litíase biliar, uma das principais causas de pancreatite aguda, por isso está sempre indicada.
Figura 1: Pancreatite aguda. Aumento das dimensões do pâncreas (P) com borramento de seus contornos e pequena coleção peripancreática (seta). VE = veia esplênica
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE ABDOME
A TC de abdome com contraste oral e venoso é o melhor método de imagem para avaliação de pacientes com pancreatite aguda moderada ou grave. Entretanto, a TC pode ser normal em 15-30% dos casos de pancreatite aguda leve, além da alta carga de radiação exposta ao paciente.
São achados tomográficos da pancreatite aguda:
Aumento focal ou difuso do pâncreas;
Borramento da gordura peripancreática e perirrenal;
Coleções líquidas peripancreáticas;
Áreas não captantes de contraste, indicativas de necrose.
Comparado com a US, a TC tem maior sensibilidade para o diagnóstico de pancreatite aguda, principalmente nos estágios iniciais, além de melhor avaliar a extensão da necrose pancreática, a inflamação da gordura peripancreática e o espessamento da parede dos segmentos iniciais do intestino delgado, que também podem ser vistos. Entretanto, nem todo paciente com pancreatite aguda necessita de uma TC. As indicações para a realização da TC na pancreatite aguda são:
Diagnóstico clínico de pancreatite aguda duvidoso;
Hiperamilasemia e critérios de gravidade como distensão e dor abdominal, hipertermia (> 39ºC);
Ranson > 3 ou APACHE II > 8;
Piora clínica, mesmo com tratamento conservador inicial por 72 horas;
Piora clínica após melhora clínica inicial.
Figura 2: Em A temos TC sem contraste de paciente com pancreatite aguda com pâncreas difusamente aumentado, alterações inflamatórias peripancreáticas e coleção líquida em espaço pararrenal anterior bilateralmente, periesplênico e intraperitoneal. Em B temos o mesmo paciente após injeção de contraste, notar grande área de necrose pancreática.
Figura 3: Pancreatite aguda edematosa. A,B: Imagens axiais de TC pós-contraste fase venosa mostram aumento pancreático difuso, densificação dos planos adiposos peripancreáticos (setas longas) e acúmulos líquidos agudos no espaço pararrenal anterior esquerdo e na goteira paracólica esquerda (setas curtas), sem áreas de necrose parenquimatosa.
RADIOGRAFIA DE ABDOME E TÓRAX
É um importante exame a ser pedido em caso de abdome agudo. A radiografia de tórax pode evidenciar derrame pleural à esquerda ou atelectasia em bases pulmonares. Casos mais graves pode haver infiltrado bilateral, compatível com SDRA. Já a radiografia de abdome pode mostras diversas alterações compatíveis com abdome agudo inflamatório, como:
Alça sentinela;
Dilatação de cólon transverso;
Apagamento do psoas;
Velamento do andar superior do abdome;
Aumento da curvatura duodenal (aumento da cabeça do pâncreas);
Irregularidades nas haustrações do transverso, devido ao espasmo difuso.
Figura 4: Radiografia de abdome mostrando alça sentinela em paciente com pancreatite aguda.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ASSOCIADA À COLANGIOPANCREATOGRAFIA (CPRM)
Esse exame possui as vantagens de não expor o paciente à radiação, bem como de trazer importantes informações diagnósticas nos estágios iniciais da pancreatite aguda. A morfologia e distribuição dos ductos pancreáticos são melhor examinadas com a CPRM. Suas principais limitações são o preço e a baixa disponibilidade, sendo reservado para gestantes e alérgicos a contraste iodado.
A CPRM tem importante papel em pacientes com pancreatite aguda secundária a malformações anatômicas e/ou obstrutivas que requeiram correção cirúrgica, como cistos do ducto colédoco e junção pancreatobiliar anômala. Entretanto, a pequena disponibilidade a esse recurso, os bons resultados com exames mais acessíveis (como US e TC) e as razões acima expostas dificultam a utilização em larga escala da CPRM para o diagnóstico inicial da pancreatite aguda.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
LONGO, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill, 2012.
MEKITARIAN FILHO, E; CARVALHO, WB; SILVA, FD. Acute pancreatitis in pediatrics: a systematic review of the literature. J Pediatr. Rio de Janeiro, v. 88, n. 2, p. 101-14, 2012.
TOWNSEND, CM et al. Sabinston Textbook of Surgery. 19th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2012.
SANTOS, JS; ELIAS JÚNIOR, E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY, AK. Pancreatite aguda: atualização de conceitos e condutas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 266-282, 2003.
